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精术济民 丨东胜区人民医院成功完成一例原发性醛固酮患者的肾上腺静脉取血

2023-06-05 09:41作者:刘智和浏览数:92
文章附图
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患者赵某某,32岁年轻女性,因头晕不缓解,高血压控制欠佳来到我院治疗。入院后查体:左上肢血压170/90mmHg,右上肢165/90mmHg,心率117次/分,余未见明显阳性体征。根据《中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识》要求,血压中、重度升高年轻高血压患者应进行继发性高血压的筛查,遂我中心对该患者开展了继发性高血压的相关筛查。
按照《中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识》指出中国高血压患者中10%-15%是继发性高血压,在青年中的比例占40%。高血压住院患者的继发性高血压构成包括肾脏疾病(如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性肾脏病变、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤等)、内分泌疾病(如库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进/减退、绝经期综合征等)、心血管病变(如主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉缩窄、多发性大动脉炎等)、颅脑病变(如脑肿瘤、脑外伤、脑干感染、OSAS等)、其他疾病(如妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物引起的高血压等)。
我院高血压团队完善初步筛查,发现患者血常规、肝功、肾功、甲功、凝血、血脂、泌尿系彩超、肾上腺动脉彩超、心脏彩超、头颅CT均未见明显异常,初步排除了肾脏疾病、心血管疾病、颅脑病变等相关疾病的筛查。但患者血钾低,肾上腺CT显示左侧肾上腺内侧肢结节,考虑腺瘤可能。根据线索,病因可能涉及库欣综合征、原发性醛固酮增多症、假性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等可能。立即启动专科筛查,完善儿茶酚胺、盐皮质激素、皮质醇等激素测定逐一排查。经检测,皮质醇昼夜节律、儿茶酚胺检查未见明显异常,暂除外库欣综合征、嗜铬细胞瘤可能,然而醛固酮/肾素活性比值异常,结果见下表:


醛固酮(pg/ml

肾素活性(ng/ml/h

立位

161.89

0.75

经计算醛固酮/肾素活性比值(ARR)=21.59,考虑原发性醛固酮增多症可能性大,根据《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)》行卡托普利试验及生理盐水试验:

卡托普利试验前

卡托普利试验1小时

卡托普利试验2小时

醛固酮

161.89

141.60

139.29

肾素活性

0.75

2.26

2.28

生理盐水试验:


生理盐水前

生理盐水后

醛固酮(pg/ml

174.55

137.35

肾素活性(ng/ml/h

2.04

1.4

对照指南切点值显示:卡托普利试验后醛固酮下降率<30%,且醛固酮大于11ng/dl;输注生理盐水后醛固酮>10ng/dl,诊断为原醛症。原发性醛固酮增多症易造成难治性高血压、心脑血管事件、肾损伤等严重并发症,远远超过原发性高血压引起的相关风险【1】。依据不同的临床亚型采取手术或药物保守治疗的方式。肾上静脉采血(AVS)是运用导管穿刺静脉选择性插入肾上腺静脉后采集血样,检测某些指标判断生理、病理学改变的一种介入检查方法,主要用于鉴别原发性醛固酮增多症的病因。目前,中国原醛症诊疗的专家共识和国外原醛症的诊疗指南均推荐AVS作为原醛症功能分型诊断的金标准。患者符合原醛症的生化诊断标准,CT显示不典型单侧肾上腺病变,且有手术意愿,于是杭丽玮副院长与高血压团队决定采用肾上腺静脉采血的方法进行分型。

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       东胜区人民医院医院心血管内科肾上腺静脉采血报告

项目

时间

醛固酮(pg/ml

皮质醇(ug/dl

选择指数(SI

醛固酮/皮质醇(A/C)

优势侧指数(LI)及非优势侧指数(NLI)

右侧肾上腺静脉

2023.3.11

08:50 am

1483.16

44.95

2.6

32.99

LI1.29

左侧肾上腺静脉

2023.3.11

08:30 am

5250.66

206.07

12.28

25.48

NLI4.83

外周静脉

2023.3.11

08:00

89.99

17.04

/

5.28

/

实验室结果回报取血成功,并准确判断患者为双侧分泌优势型。双侧优势分泌一般建议采用药物治疗来改善症状,但是目前研究显示手术可能为患者带来更大的获益。螺内酯(MRA)是一线用药,可以有效地降低醛固酮水平,但该药对醛固酮的拮抗是非选择性的,有报道MRA的副作用发生率高达50%,如导致高血钾、胃肠道反应、男性乳房发育及性功能减退、女性月经紊乱、乳腺刺痛及中枢神经症状等,因此年轻人可能不太愿意接受【2】。其次,研究显示药物治疗与手术治疗对于患者远期预后来说,手术可降低中远期心血管死亡率【3】。但是手术仅适用于醛固酮腺瘤、单侧肾上腺皮质结节增生、醛固酮癌的患者,而不适用于双侧肾上腺增生(特醛症)、单侧醛固酮腺瘤伴有对侧肾上腺增生、家族性醛固酮增多症。对于不想接受药物治疗又不想行手术治疗的患者,肾上腺动脉栓塞术是一种有效的替代治疗方法。超选择性肾上腺动脉栓塞术是通过导管将化学消融剂超选择地注入肾上腺动脉,直接选择性毁坏肾上腺组织,阻断醛固酮产生的微创治疗方法,与传统手术切除或经腹腔镜手术切除比较,具有微创、并发症发生率低、住院时间短、费用低的优势【4-5】。其三有研究显示无水乙醇随血流分布对弥漫生长的分泌醛固酮的微结节或细胞簇进行损毁,相当于肾上腺部分切除,术后没有出现肾上腺皮质激素水平降低,也无肾上腺皮质功能减退现象【6】。杭丽玮教授综合考量,通过与家属充分沟通,拟对左侧肾上腺采用超选择性肾上腺动脉栓塞术。

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东胜区人民医院高血压规范化筛查是基于最新的国家高血压防治指南,包括对高血压的定义、分型、诊断、治疗等进行全面细致的规范化操作。针对高血压的规范化筛查项目覆盖范围广泛,包括常规体检、门诊诊疗、住院诊疗等多种场合。医院高血压规范化筛查项目具体包括血压测量、家族史询问、心血管病史、生活方式、肾上腺静脉取血、肾上腺动脉栓塞术、肾动脉支架术、呼吸睡眠暂停综合征综合治疗、四肢血压测定、高血压基因检测等综合评估,能够为高血压患者提供精准的诊疗服务。患者在医院进行高血压规范化筛查,不仅能够及时发现高血压,预防并发症的发生,还能够制订科学的治疗方案,提高治疗效果,提高患者的生存率。

参考文献:

【1】Monticone, Silvia et al. “Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis.” The lancet. Diabetes & endocrinology 6 1 (2018): 41-50 .

【2】Tezuka, Y., & Turcu, A.F. (2021). Real-World Effectiveness of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Primary Aldosteronism. Frontiers in Endocrinology, 12.

【3】Araujo-Castro, M., Evolution of the cardiometabolic profile of primary hyperaldosteronism patients treated with adrenalectomy and with mineralocorticoid receptor antagonists: results from the SPAIN-ALDO Registry. Endocrine, 76, 687 - 696.

【4】戚冲利,李盼盼,沈松鹤.经皮肾上腺动脉栓塞术治疗原发性醛固酮增多症的效果[J].河南医学研究,2021,30(31):5780-5783.

【5】董徽,蒋雄京,关婷等.经皮超选择性肾上腺动脉栓塞治疗原发性醛固酮增多症[J].中华高血压杂志,2013,21(06):536-541.DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2013.06.031.

【6】祝之明.经导管肾上腺消融术治疗原发性醛固酮增多症相关高血压:现状与展望[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(07):503-507.

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